การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย MI

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง

1.ชื่อผลงาน

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยMI

2.คำสำคัญ   

AMI (Acute myocardial infarction) /Warning signs

 3.สรุปผลงานโดยย่อ

การพัฒนาประสิทธิภาพในการประเมินคัดกรองและวินิจฉัยโรคAMIทำให้ส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาได้ในเวลาที่รวดเร็วและเหมาะสม ในปี2555โรงพยาบาลมีปัญหาในการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกที่ตึกผู้ป่วยใน พบผู้ป่วยที่นอนในรพ.มีภาวะทรุดลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ sudden cardiac arrest1ราย ได้รับการส่งต่อและเสียชีวิตในเวลาต่อมา ผลจากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยไม่ได้รับการเฝ้าระวังที่ดีจึงได้มีการประชุมให้ความรู้ในเรื่องWarning singsและทบทวนแนวทางการดูแลของแพทย์ผลลัพธ์ยังพบผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤติ1ราย ในปี2556พบว่าผู้ป่วยMIได้รับการวินิจฉัยล่าช้าจากการอ่านผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจช้า/การตัดสินใจของแพทย์ ความผิดพลาดในการแปลผลและความครบถ้วนของข้อมูล ทำให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AMI ได้รับยาละลายลิ่มเลือด(Streptokinase)ช้าและระยะการให้ยายังไม่อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดแต่มีแนวโน้มที่เร็วขึ้นเฉลี่ย 47นาที

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

4.ชื่อและที่อยู่องค์กร

งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลภูกระดึง จังหวัดเลย

5.สมาชิกทีม

เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกคน

6.เป้าหมาย

6.1 ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาด

6.2 ไม่พบผู้ป่วยมีอาการทรุดลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ

6.2ผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัยเป็นAMIได้รับการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่กำหนด

7.ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ

ในช่วงที่ผ่านมาพบผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติsudden cardiac  arrest 1รายที่ตึกผู้ป่วยในเป็นผู้ป่วยหญิงอายุ63ปี U/DHT มาด้วยปวดแสบแน่นท้องมีคลื่นไส้อาเจียนหลังแพทย์ตรวจรักษาผู้ป่วยอาการไม่ทุเลารับไว้รักษาในรพ.ขณะอยู่ในรพ.ผู้ป่วยยังมีอาการปวดแสบแน่นท้องเป็นระยะและมีsudden cardiac  arrest ทำCPRส่งรพ.เลยและเสียชีวิตในเวลาต่อมา  จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยไม่ได้รับการเฝ้าระวังอาการเตือนที่สำคัญ (Warning signs)เพื่อป้องกันผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤติ ผลจากการทบทวนทำให้เกิดการพัฒนาในเรื่องการเฝ้าระวังอาการเตือนที่สำคัญ(Warning signs) และแพทย์ทบทวนแนวทางปฏิบัติในการเฝ้าระวังผู้ป่วยโดยการเขียนเป็นแผนการรักษาในOrder

ผลจากการพัฒนาระบบจากการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาลจำนวน 12รายไม่พบผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาล ส่งต่อรพ.เลย1รายเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของ Trop-I 

 ในช่วงที่ผ่านหลังการมีการพัฒนาระบบการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกทำให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินคัดกรองเร็วขึ้นตามระบบ ผลการพัฒนาพบว่ายังพบผู้ป่วยประเมินคัดกรองและการวินิจฉัยล่าช้าที่ER 2คนคือหลังทำEKGในเวรดึกพยาบาลส่งข้อมูลให้แพทย์ไม่เพียงพอดูครั้งแรกไม่พบEKGผิดปกติ แพทย์ลงมาดูอีกครั้งหลังผ่านไป2ชม.พบว่าEKG มีความผิดปกติชนิด STEMI หลังทำEKGอีก1ครั้ง ผลการอ่านEKGเปลี่ยนไปจากเดิมเป็นNSTEMIทำให้การวินิจฉัยล่าช้าซึ่งไม่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้ อีก1ราย ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก เข้าระบบMI Fast tract แพทย์ดูEKGแล้ว ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงจึงให้ยาและสังเกตอาการต่อและให้ทำEKG 30นาทีต่อมาแต่อยู่ในระหว่างแพทย์พักเวรเที่ยง ขึ้นมาอีกครั้ง1ชม.ต่อมา จึงอ่านผลพบว่าเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของEKG และให้ทำอีกครั้ง30นาทีต่อมาพบมีความผิดปกติของEKGชัดเจน consult
อายุรแพทย์รพ.เครือข่ายวินิจฉัยว่าผู้ป่วยควรได้รับยาตั้งแต่การทำEKGครั้งที่2   

จากอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแม้จะมีจำนวนน้อยแต่เป็นอุบัติการณ์ที่ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับยาละลายลิ่มเลือดและบางรายอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ถ้าได้รับการเฝ้าระวังที่ไม่เพียงพอ จึงได้มีการทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทำให้เห็นปัญหาและปัจจัยที่น่าจะเป็นสาเหตุดังนี้

  1).ความครบถ้วนของข้อมูลในการรายงาน(SBAR)

              2).ความผิดพลาดในการแปลผล

  3).ความล่าช้าในการอ่านผลและการตัดสินใจของแพทย์

8.การพัฒนาและการปรับปรุงระบบ

1).ทบทวนและปรับระบบการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกตามระบบ MI FAST TRACT 

2).จัดหาตัวอย่างEKGที่ปกติและผิดปกติโดยเฉพาะลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีอาการขาดเลือด

3).ทบทวนการรายงานข้อมูลโดยใช้SBAR

4).พัฒนาบุคลากรจัดประชุมวิชาการเพิ่มความรู้และทักษะในการประเมินคัดกรองผู้ป่วยAMIแก่พยาบาลปฏิบัติงาน แนวทางการค้นหา warning signs

5).จัดอบรมทบทวนฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพแก่เจ้าหน้าที่ทุกหน่วยงาน

6). ทบทวนระบบการให้คำปรึกษาของรพ.แม่ข่าย

7).ระบบการส่งต่อ การดูแลระหว่างส่งต่อและกำหนดข้อตกลงร่วมกันในการส่งต่อผู้ป่วยในเวลาที่กำหนด

8).พัฒนาระบบการดูแลรักษาให้ได้ตามมาตรฐาน

               

9.การวัดผลและผลการเปลี่ยนแปลง

ในปี2555พบผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาดในโรงพยาบาล 1ราย จากจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการเฝ้าระวังที่ตึกผู้ป่วยในทั้งหมด 11 ราย ในปี2556 เฝ้าระวัง 12รายพบมีการเปลี่ยนแปลงของTrop-I Positive 1รายและได้รับการส่งต่อไปรพ.เลย พบผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ sudden cardiac arrest 1ราย

ในปี 2556 ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกได้รับการประเมินคัดกรองที่ERจำนวน 74 รายพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ STEMI 8ราย ได้รับยาละลายลิ่มเลือดจำนวน 6ราย Door to needle time เฉลี่ย 47นาที ไม่ได้รับยา2รายเนื่องจากการตรวจวินิจฉัยล่าช้า 1ราย และผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ 1ราย  และได้รับการส่งต่อทั้งหมด มีผู้ป่วยเสียชีวิตหลังส่งต่อ2ราย

บทเรียนที่ได้รับ

การควบคุมกำกับและพัฒนาทักษะบุคลากรเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องทำควบคู่กับการพัฒนาคู่มือ มาตรฐานและกระบวนการปฏิบัติ

แนวทางการพัฒนาต่อเนื่อง

พัฒนาต่อโดยในด้านการคัดกรองติดตามให้ปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนด อย่างคลอบคลุมทุกหน่วยงาน พัฒนาระบบการดูแลรักษาให้ได้ตามมาตรฐาน

ส่วนในระยะการดูแลต่อเนื่องเน้นการพัฒนาการประเมินและเฝ้าระวังขณะผู้ป่วยนอนในโรงพยาบาลและการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน