คลินิกผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

1.     ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา

                คลินิกผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (ARV clinic)โรงพยาบาลภูกระดึง

2.      คำสำคัญ  

                 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์, ยาต้านไวรัส

3.     สรุปผลงานโดยย่อ

-          สหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อเอช ไอ วี

-          มีการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย

-          ผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ  95 (เป้าหมาย ร้อยละ 70)

-          ผู้ป่วยให้ความร่วมมือการรับประทานยา (Adherence =100 %) เป็นจำนวน ร้อยละ 90 (เป้าหมาย ร้อยละ 90)

-          ไม่พบความผิดพลาดในการจ่ายยาให้กับผู้ป่วย (Dispensing Error) เป้าหมายไม่เกิน 1 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา

4.      ชื่อและที่อยู่องค์กร

                                คลินิก ARV โรงพยาบาลภูกระดึง จังหวัดเลย

5.     สมาชิกทีม

5.1 แพทย์หญิงทาริกา          อินทรศาสตร์                          นายแพทย์ปฏิบัติการ

5.2 ภญ.พนมพร                    ศรีบัวรินทร์                             เภสัชกรชำนาญการ

5.3 น.ส.ช่อผกา                     จิระกาล                                  พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

                5.4 นางกรรณิการ์                 ไชยสุข                                    จพ.เภสัชกรรมชำนาญงาน

                5.5 นายนรินทร์                      ฮามพิทักษ์                             จพ.สาธารณสุขปฎิบัติงาน

                5.6 นายณรงค์เดช                 สิทธิมงคล                              นักเทคนิคการแพทย์ปฏิบัติการ

                5.7 นางไพวรรณ์                   รัตนเพชร                                                แกนนำกลุ่มผู้ติดเชื้อ

6.     เป้าหมาย

6.1 อัตราของผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสและมี VL < 50 copies/ml.  มากกว่าร้อยละ 85

6.2 อัตราของผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสและมี VL > 1000 copies/ml.  น้อยกว่าร้อยละ 5

6.3 อัตราของผู้ที่ขาดการติดตามการรักษา น้อยกว่าร้อยละ 10

7.    ปัญหาและสาเหตุ

     เนื่องจากระบบการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์มีความซับซ้อนทั้งในสภาวะของโรค   ยาที่ใช้การรักษา  ความรู้และความเชี่ยวชาญบุคลากรที่ให้การรักษา และตลอดจนการให้ความร่วมมือในการรักษาของตัวผู้ป่วยเอง ดังรายละเอียดดังต่อไปนี้

     1. ความซับซ้อนของเชื้อเอชไอวี และภาวะแทรกซ้อนของโรค ที่มีแนวทางการรักษาเปลี่ยนแปลงบ่อย จึงต้องมียาและรูปแบบการรักษาที่ปรับเปลี่ยนอยู่ตลอดเวลา นอกจากนี้ยังมีการรักษาในภาวะอื่นๆ ที่มีรูปแบบการรักษาที่แตกต่างออกไป เช่นการรักษาร่วมกับเชื้อฉวยโอกาส กรณีการป้องกันจากแม่สู่ลูก การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีสำหรับเจ้าหน้าที่ (Postexposure Prophylaxis ; PEP) การป้องกันกรณีถูกล่วงละเมิดทางเพศ เป็นต้น

2. ปัญหาจากยาที่ใช้ในการรักษา

- การเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัส การเลือกสูตรยา  การเปลี่ยนสูตรยาเมื่อเกิดอาการข้างเคียง    จากยา  การแพ้ยา มีภาวะแทรกซ้อนเช่น ตับอักเสบ หรือ มีการดื้อยา

                - การเริ่มและหยุดยาที่รักษาเชื้อฉวยโอกาส

                - การเกิด Drug interaction กับยาอื่น

                - การเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากยา เนื่องจากยาต้านไวรัสเอชไอวียังเป็นยาที่มีอาการข้างเคียงค่อนข้างมาก และแตกต่างกันไปในยาแต่ละชนิด และยาบางตัวยังเป็นยาใหม่จึงอาจจะยังไม่พบอาการข้างเคียง      ในระยะสั้น

3. บุคลากร

                - แพทย์ส่วนใหญ่เป็นแพทย์ใช้ทุนที่ต้องมีการหมุนเวียน ทำให้ไม่ต่อเนื่องในการรักษา

                - บุคลากรฝ่ายเภสัชกรรม และ ฝ่ายส่งเสริม ยังไม่สามารถทำงานแทนกันได้ เนื่องจากยังไม่มี    องค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วย

4. ข้อจำกัดของการรับบริการของผู้ป่วย

                - ขาดความรู้ความเข้าใจในการรับประทานยาอย่างถูกวิธี การรับประทานยาอย่างต่อเนื่องตรงเวลา ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา

                - มารับยาทั้งก่อนและหลังนัด ทำให้ตรวจสอบความร่วมมือในการกินยา (Adherence) ไม่ได้

                - บางรายต้องไปทำงานต่างจังหวัด ไม่สามารถมารับยาตามนัดได้

                - ในกรณีที่ไม่ได้เข้ากลุ่ม แล้วมีปัญหา จะไม่มีสมาชิกช่วยแก้ไขปัญหาและคอยช่วยเหลือกัน และเจ้าหน้าที่ไม่สามารถตามมาเข้ารับการรักษาได้

5. การบริการจัดการยา

                การจัดหายาผ่านระบบ VMI ที่ต้องมีข้อมูลผู้ป่วย โดยการกรอกข้อมูลผ่านระบบ NAP หากข้อมูลผู้ป่วยไม่ครบถ้วน ระบบ VMI ก็ไม่สามารถจัดหายาให้ได้ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาได้ หรือเกิดความล่าช้าในการรับส่งยา และในส่วนของยาเฉพาะรายที่ต้องจัดซื้อเอง ซึ่งยังมีราคาแพง และมีสิทธิบัตรของยาบางตัว จึงต้องมีการชี้แจงและทำความเข้าใจกันในสหวิชาชีพและผู้ป่วย

                ดังนั้นคณะดำเนินการสหวิชาชีพจึงจัดทำโครงการ เพื่อกำหนดรูปแบบการดำเนินงานในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว

8.    การเปลี่ยนแปลง

8.1    มีแนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

8.2    มีคลินิกบริการ one stop service โดยทีมสหวิชาชีพ

8.3    มีระบบการติดตามการรักษาโดยเจ้าหน้าที่คลินิกและแกนนำผู้ติดเชื้อ

9.     การวัดผลและผลการเปลี่ยนแปลง

9.1 สหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อเอช ไอ วี โดย

- กำหนดรูปแบบคลินิกการให้บริการ สรุปปัญหา และหาแนวทางแก้ไข

- มีการจัดทำแนวทางและคู่มือการใช้ยาต้านไวรัส เอช ไอ วี โรงพยาบาลภูกระดึง

9.2     ผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ  95

-          ผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ที่รับยาต้านไวรัสเอดส์จำนวน 113 ราย  แบ่งเป็น ชาย 48 ราย     หญิง 65 ราย และเด็ก (น้อยกว่า 15 ปี) 1 ราย

-          เข้าร่วมโครงการ 108 ราย

-          ไม่เข้าร่วม 5 ราย

เนื่องจาก ไม่กล้าเปิดเผย กลัวคนรู้จัก

แนวทางแก้ไข  ให้มาช่วงเช้าก่อนที่จะเข้าคลินิกตอนบ่าย

โดยติดต่อกับเจ้าหน้าที่คลินิกก่อนพบแพทย์

-          แนวการติดตามผู้ป่วยหากผู้ป่วยไม่มาตามนัด

หากผู้ป่วยต้องไปต่างจัดหวัด หรือ ติดธุระไม่สามารถมาได้ ประมาณ 4-5 ราย /เดือน จะนัดมารับยาก่อนนัด หากจำเป็นจะจัดส่งให้

ถ้าไม่ทราบเหตุผล จะให้แกนนำกลุ่มหรือเจ้าหน้าที่ PCU ออกเยี่ยมบ้าน หรือติดต่อทางโทรศัพท์

            9.3 ผู้ป่วยให้ความร่วมมือการรับประทานยา (Adherence =100 %) เป็นจำนวน ร้อยละ 95

% adherence =   จำนวน dose ยาที่ผู้ป่วยกินในช่วงเวลาที่กำหนด

จำนวน dose ยาสุทธิที่จ่ายให้ผู้ป่วยกินในช่วงเวลาที่กำหนด

-          แนวทางแก้ไข : ผู้ป่วยร้อยละ 5 ที่ Adherence <100 %

§  สอบถามสาเหตุ ร่วมกับการประเมินผล CD4

ü พบ 2-3 รายต่อเดือน ที่มียาเหลือเนื่องจากจำนวนยาทบยอด

กับครั้งก่อน หรือ จัดยาให้ไม่ครบ หากจัดยาไม่ครบจะแจ้งให้ผู้ป่วยมารับยาก่อนนัดทุกครั้ง

ü พบ 2 ราย ไม่สามารถจัดยากินเองได้ จึงจัดเป็น Unit dose .ให้ผู้ป่วย

9.4    ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัด

ปีงบประมาณ	ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน
	อัตราของผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสและมี VL < 50 copies/ml.  (มากกว่าร้อยละ 85)	อัตราของผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสและมี VL > 1000 copies/ml.  (น้อยกว่าร้อยละ 5)	อัตราของผู้ที่ขาดการติดตามการรักษา (น้อยกว่าร้อยละ 10)
25553	91.35	2.4	4.2
25554	93.3	1.3	3.6
2555	89.2	4.3	6.5

10.          บทเรียนที่ได้รับ

จากการดำเนินการ ผลที่ได้ค่อนข้างจะประสบผลสำเร็จ เนื่องจากการให้ความร่วมมือกันทั้งในส่วนของ แพทย์ เภสัชกร เจ้าหน้าที่และผู้เข้าร่วมโครงการ แต่มีปัญหาอยู่บ้างในการปฏิบัติงานที่จะต้องทำการแก้ไข เช่นความไม่เพียงพอสำหรับยาสำรอง เนื่องจากในบางกรณีได้แก่ ในรายที่เริ่มยา เปลี่ยนสูตรยา หรือในกรณีพิเศษอื่นๆ ได้แก่ การป้องกันจากแม่สู่ลูก การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีสำหรับเจ้าหน้าที่ (Postexposure Prophylaxis ; PEP) การป้องกันกรณีถูกล่วงละเมิดทางเพศ ไม่สามารถเบิกยาในโครงการ (VMI) เพื่อมาสำรองยาได้ ดังนั้นทางโรงพยาบาลจึงต้องจัดทำแผนซื้อยาช่วย  ปัญหาที่ผู้ป่วยต้องไปประกอบอาชีพต่างพื้นที่ที่ไม่สามารถมาเข้าร่วมคลินิค การที่ผู้ป่วยไม่กล้าเปิดเผยที่จะเข้าร่วมคลินิค การมาก่อนหรือหลังนัด องค์ความรู้เรื่องการรักษาที่มีการปรับเปลี่ยนบ่อย

11.          การติดต่อทีมงาน

ภญ. พนมพร ศรีบัวรินทร์ กลุ่มงานเภสัชกรรมและคุ้มครองผู้บริโภค

น.ส.ช่อผกา จิระกาล กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวและปฐมภูมิ

โรงพยาบาลภูกระดึง จังหวัดเลย โทร. 042871016-17

NOII_RX@hotmail.com