การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก

คำสำคัญ : ไข้เลือดออก ,Shock, การเสียชีวิต

ความสำคัญของปัญหา

                เนื่องจากการระบาดของไข้เลือดออกสูงขึ้นในเขตจังหวัดเลย  โดยเฉพาะในเขตอำเภอภูกระดึงมีผู้ป่วยไข้เลือดออกเข้ารับการรักษาเพิ่มสูงขึ้นกว่าทุกปีที่ผ่านมาและมีผู้ป่วยที่เสียชีวิตจำนวน 1 ราย  ดังนั้น  งานผู้ป่วยในจึงร่วมกับทีมสหวิชาชีพในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

สมาชิกทีม :  1. แพทย์ผู้รับผิดชอบงาน PCT

                    2. คณะอนุกรรมการตึกผู้ป่วยใน

                    3. ทีมควบคุมโรค  PCU

เป้าหมาย :  1. เพื่อหาแนวทางการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

                  2. เพื่อป้องกันการเสียชีวิตด้วยไข้เลือดออก

                  3. เพื่อควบคุมโรคในชุมชนและลดการเพิ่มจำนวนของผู้ป่วยไข้เลือดออก

ปัญหาและสาเหตุ :  จากการประเมินการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกพบว่ามีการจัดในผู้ป่วยนอนตามเตียงที่ว่าง  ให้การดูแลเหมือนกับผู้ป่วยทั่วไป  โดยวัดสัญญาณชีพทุก 4  ชั่วโมง  ทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงได้รับการดูแลที่ล้าช้า  เสี่ยงต่อการเสียชีวิต

การพัฒนาระบบการลงข้อมูลการรับบริการทันตกรรมในรายงานทันตกรรมประจำวันให้สมบูรณ์

ชื่อผลงาน

การพัฒนาระบบการลงข้อมูลการรับบริการทันตกรรมในรายงานทันตกรรมประจำวันให้สมบูรณ์

คำสำคัญ                                                                                              

ข้อมูลการรับบริการทันตกรรม       รายงานทันตกรรมประจำวัน

 สรุปผลงานโดยย่อ

                การลงบันทึกข้อมูลการรับบริการทันตกรรมในรายงานทันตกรรมประจำวัน  เป็นการลงบันทึกการมารับบริการ  การรักษา  ป้องกัน  และฟื้นฟู ในคลินิกทันตกรรม  เพื่อรวบรวมเป็นข้อมูลและหลักฐานการให้บริการทันตกรรมในสถานบริการ   และใช้เป็นข้อมูลในการสรุปและวิเคราะห์การมารับบริการ ตลอดจนความต้องการรับบริการทันตกรรมของประชาชน   เพื่อใช้วางแผนการปรับปรุงระบบการให้บริการให้มีคุณภาพ และมีประสิทธิภาพ  สร้างการเข้าถึงบริการ และความพึงพอใจในการมารับบริการ               

           ฝ่ายทันตสาธารณสุข  โรงพยาบาลภูกระดึง  ได้ดำเนินการปรับปรุงและพัฒนากระบวนการในการบันทึกข้อมูลการรับบริการทันตกรรมในรายงานทันตกรรมประจำวัน   โดยการทบทวนและตรวจสอบการลงบันทึกรายงานทันตกรรมประจำวันอย่างต่อเนื่อง       ในปี 2556 พบว่า มีความสมบูรณ์และถูกต้องของข้อมูลในรายงานทันตกรรมประจำวันเมื่อเปรียบเทียบจากแฟ้มประวัติการรับบริการ  เฉลี่ยร้อยละ 99.07   ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่ดี  ส่งผลให้ ข้อมูลรายงานทันตกรรม มีความถูกต้อง สมบูรณ์และน่าเชื่อถือ    เพื่อเป็นกลไกในการสนับสนุนการพัฒนาระบบบริการในคลินิกทันตกรรมอย่างต่อเนื่องต่อไป

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

การพัฒนาปรังปรุงกั้นห้องแยกโรคแพร่เชื้อทางอากาศให้เป็นสัดส่วน

๑.       ชื่อผลงาน             การพัฒนาปรังปรุงกั้นห้องแยกโรคแพร่เชื้อทางอากาศให้เป็นสัดส่วน

๒.     คำสำคัญ

การพัฒนาปรับปรุง            หมายถึง  การแก้ไข ซ่อมแซม การขยายขอบเขต ต่อเติมหรือสร้างใหม่

ให้มีความเหมาะสมยิ่งขึ้นโดยสามารถกั้นหรือป้องกันการติดต่อและ

แพร่กระจายของเชื้อโรคสู่ผู้ป่วยรายอื่นและเจ้าหน้าที่ได้

ห้องแยกโรค                         หมายถึง ห้อง Nagative Pressure ที่สามารถควบคุมทิศทางการไหลของ

อากาศจากสะอาดมากไปสู่ที่สะอาดน้อยและมีการกรองอากาศ

ประสิทธิภาพและแยกผู้ป่วยที่เป็นโรคที่สามารถติดต่อทางอากาศได้ตาม

ระบาดวิทยา

๓.      สรุปผลงานโดยย่อ

จากการที่ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ขอนแก่น ได้เข้าตรวจเยี่ยมและประเมินความปลอดภัยด้านวิศวกรรมสิ่งแวดล้อมในการทำงานในโรงพยาบาล ได้ให้ข้อเสนอแนะการปรับปรุงของห้องแยกโรคซึ่งขณะนั้นโรงพยาบาลมีห้องแยกโรคที่สร้างตามแบบมาตรฐานเพียง ๑ ห้องซึ่งไม่เพียงพอในการรองรับผู้ป่วยที่เป็นโรคติดต่อทางระบบหายใจที่มีในพื้นที่ได้แก่ ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรควัณโรค โรคไข้หวัดนก โรคคอตีบ โรคซาร์ ดังนั้นเพื่อเป็นการดูแลผู้ป่วยที่ได้มาตรฐานและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจึงได้มีการปรับปรุงห้องพิเศษใกล้เคียงเพิ่มเติมอีก ๓ ห้องที่เป็นห้องพัดลม มีแสงแดดส่องถึงได้ง่ายและมีลมจากภายนอกอาคารไหลเวียนเข้ามาในห้องได้ดีพร้อมทั้งยังมีการติดตั้งพัดลมดูดอากาศที่มีความดันสูงเพื่อใช้ในการระบายอากาศที่ดี แต่เนื่องจากห้องนำมาปรับปรุงที่ใช้เป็นห้องแยกโรคยังไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนและไม่เป็นสัดส่วน แบ่งแยกออกจากห้องพิเศษทั่วไป ทำให้มีผู้รับบริการห้องพิเศษที่เจ็บป่วยทั่วไปเกิดความไม่มั่นใจและไม่พึงพอใจ กลัวในการเข้ารับบริการที่อาจจะติดเชื้อจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ เพราะไม่มีฉากกั้นหรือแยกออกจากพื้นที่ปกติที่ชัดเจน

การพัฒนาระบบให้บริการข้อมูลแบบ Scan Document

1.               ชื่อผลงาน       ระบบเวชระเบียน (Smart Document V1.57.7.1.)

2.               ชื่อหน่วยงาน  โรงพยาบาลภูกระดึง

3.                   เจ้าของผลงาน    โรงพยาบาลภูกระดึง   อำเภอภูกระดึง  จังหวัดเลย  โทร 042-871016-7  ต่อ  109  Email : phukraduenghospital@gmail.com

4.               ความเป็นมา / บทนำ

การบริการเวชระเบียน ซึ่งประกอบด้วย การค้นคืนแฟ้ม  การเก็บรักษา  การยืมเวชระเบียน มีปริมาณเพิ่มมากขึ้นตามปริมาณการให้บริการของสถานพยาบาล ทั้งพบว่าความเสี่ยงที่เกิดจากการให้บริการเช่น ให้บริการเวชระเบียนไม่พบในระยะเวลาที่ประกันไว้  เวชระเบียนสูญหาย  เวชระเบียนหาไม่พบ  เวชระเบียนไม่กลับคืนห้องเก็บเวชระเบียน ความลับของผู้ป่วย/ผู้รับบริการถูกเปิดเผย  เป็นต้น   งานประกันสุขภาพ ยุทธศาสตร์และสารสนเทศทางการแพทย์จึงได้พัฒนาระบบการจัดเก็บและให้บริการเวชระเบียนแบบออนไลน์  เพื่อตอบสนองการให้บริการเวชระเบียนแก่ผู้ให้บริการและหน่วยงานในโรงพยาบาล อีกทั้งยังอำนวยความสะดวกในการเข้าถึงเวชระเบียนพร้อมกันในหลายหน่วยงาน  ทั้งนี้สามารถลดระยะเวลาในการรอคอยเวชระเบียน  ลดความเสี่ยงด้านต่างๆของเวชระเบียน 

ปวดหรือไม่ หน้าตาคือคำตอบ

1.ชื่อผลงาน

            ปวดหรือไม่ หน้าตาคือคำตอบ

2.คำสำคัญ   
           เครื่องมือประเมินความปวด สำหรับผู้ป่วยที่มารับบริการในแผนกกายภาพบำบัด

3.สรุปผลงานโดยย่อ  
              จากการมารับบริการทางกายภาพบำบัดของผู้ป่วยที่ผ่านมาพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มารับบริการทางกายภาพบำบัดมีปัญหาเรื่องระบบกระดูกและกล้ามเนื้อคิดเป็นร้อยละ 85 ของจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการทั้งหมด และสาเหตุที่นำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลคือ ความเจ็บปวด  การให้บริการทางกายภาพบำบัดมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดที่ดีขึ้น  สามารถกลับไปทำกิจกรรมต่างๆ และใช้ชีวิตได้ตามปกติ  แต่ในระหว่างการรักษาแต่ละครั้งยังไม่มีตัวชี้วัดที่ชัดเจนว่าอาการของผู้ป่วยดีเพิ่มมากขึ้นหรือลดลง อย่างไร ไม่มีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรมที่สามารถสร้างความเข้าใจที่ตรงกันระหว่างผู้ป่วยและนักกายภาพได้  ไม่มีการบันทึกเป็นตัวเลขที่ชัดเจน จนทำให้ไม่สามารถประเมินได้ว่าการรักษาทางกายภาพบำบัดมีประสิทธิภาพหรือไม่  

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

การพัฒนาระบบการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาล

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง (CQI )

ชื่อผลงาน        การพัฒนาระบบการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลถูกต้องครบถ้วน

 

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

คำสำคัญ               ค่ารักษาพยาบาล  ถูกต้อง ครบถ้วน

สรุปผลงานโดยย่อ

จากเดิมการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยได้มอบหมายให้เจ้าหน้าที่ให้ห้องงยาเป็นผู้เรียกเก็บ

ค่ารักษาพยาบาล เป็นการเพิ่มภาระงานในจุดให้บริการดังกล่าว ซึ่งทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนใน              การเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลได้ไม่ครบถ้วน และได้ปรับปรุงระบบการเรียกเก็บเงินใหม่ โดยจัดเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี ของกลุ่มงานการจัดการ ทำหน้าที่เรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาล และให้ความรู้เกี่ยวกับการเก็บค่ารักษาพยาบาล ตลอดจนเก็บข้อมูลทางบัญชี การลงข้อมูลค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในและ   ผู้ป่วยนอก ส่ง สกส. ทุกวัน จัดหาโปรแกรมระบบทวงหนี้  เป็นการให้บริการที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเพียงพอใจ  และพบว่างานการเงินและบัญชี มีข้อมูลรายการค่ารักษาพยาบาลครบถ้วน และไม่พบขอร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

การตรวจสุภาพประจำปีบุคลากร

1.ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา

                การตรวจสุภาพประจำปีบุคลากรในโรงพยาบาลภูกระดึง

2.คำสำคัญ

                บุคลากรในโรงพยาบาล ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากผู้รับบริการ การแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้รับบริการ สุขภาพประจำปี ภาวะสุขภาพ บุคลากรกลุ่มเสี่ยง

               

3.สรุปผลงานสำคัญโดยย่อ

จำนวนเจ้าหน้าที่ทั้งหมด  124 คน

จำนวนเจ้าหน้าที่ ที่รับการตรวจสุขภาพประจำปี  115  คน  คิดเป็นร้อยละ  92.74

จำนวนเจ้าหน้าที่ ที่ไม่รับการตรวจสุขภาพประจำปี  9  คน

ผลการตรวจสุขภาพ
รายการ	จำนวนที่ตรวจ(คน)	ผลการตรวจ(คน)
BMI  มากว่าหรือเท่ากับ  25	115	32
เพศหญิงรอบเอวเกิน 80 cms.	56	18
เพศชายรอบเอวเกิน 90 cms.	36	8
ความดันโลหิตสูงกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg	115	2
Hct น้อยกว่า 33 %	115	2
WBC น้อยกว่า 5,000 ( CBC)	115	19
ยังไม่มีภูมิคุ้มกัน Hep B (HBsAgและAntiHBs negative)	110	44
มีภูมิคุ้มกัน Hep B  (HBsAg  negativeและAntiHBs positive)	110	54
Hep B carrier (HBsAg positiveและAntiHBs negative)	110	12
FBS มากกว่า 100 mg%	94	15
Cr มากกว่า 1.7	94	2
Uric acid มากกว่า 7.2	94	4
Choresterlol มากกว่าหรือเท่ากับ 200	91	71
Triglyceride  มากกว่าหรือเท่ากับ 200	91	6
AST มากกว่า 40	94	5
ALT มากกว่า 35	94	14
ALP มากกว่า 130	94	1

การลดปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับ

1. ชื่อผลงาน

การลดปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับ

 

2. คำสำคัญ

ภาวะผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเกินความจำเป็น

3. สรุปผลงานโดยย่อ

จากปัญหาการใช้ปริมาณรังสีมากเกินความจำเป็น สามารถลดปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับลดลง

4. ชื่อทีมและที่อยู่

งานรังสีวินิจฉัย กลุ่มงานรังสิวิทยา   โรงพยาบาลภูกระดึง   จังหวัดเลย

การเฝ้าระวังและค้นหาโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการไม่ชัดเจน(จุกแน่นลิ้นปี่ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม)

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง

ชื่อผลงาน

การเฝ้าระวังและค้นหาโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการไม่ชัดเจน(จุกแน่นลิ้นปี่ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม)

.คำสำคัญ                                                                                             

Acute myocardial infarction/ จุกแน่นลิ้นปี่ เจ็บแน่นหน้าอก  หายใจไม่อิ่ม /Warning signs

สรุปผลงานโดยย่อ

               การพัฒนาประสิทธิภาพในการประเมินคัดกรองและวินิจฉัยโรคAMIทำให้ส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาได้ในเวลาที่รวดเร็วและเหมาะสม แต่ในปัจจุบันโรงพยาบาลพบปัญหาการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแน่นหน้าอก จุกแน่นลิ้นปี่หรือหายใจไม่อิ่มได้รับการประเมินคัดกรองช้าทำให้เกิดความล่าช้าในการให้การพยาบาลเบื้องต้นและการส่งต่อไปโรงพยาบาลที่มีศักยภาพมากกว่า จึงมีการพัฒนาระบบการดูแลกลุ่มโรคนี้ขึ้น ผลการพัฒนาพบว่าเกิดกระบวนการที่เป็นระบบมากขึ้น โดยตัวชี้วัดในระดับกระบวนการอยู่ในเกณฑ์ดี ส่วนตัวชี้วัดระดับผลลัพธ์ยังพบว่ามีผู้ป่วยเสียชีวิตในตึกผู้ป่วยใน

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย MI

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง

1.ชื่อผลงาน

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยMI

2.คำสำคัญ   

AMI (Acute myocardial infarction) /Warning signs

 3.สรุปผลงานโดยย่อ

การพัฒนาประสิทธิภาพในการประเมินคัดกรองและวินิจฉัยโรคAMIทำให้ส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาได้ในเวลาที่รวดเร็วและเหมาะสม ในปี2555โรงพยาบาลมีปัญหาในการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกที่ตึกผู้ป่วยใน พบผู้ป่วยที่นอนในรพ.มีภาวะทรุดลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ sudden cardiac arrest1ราย ได้รับการส่งต่อและเสียชีวิตในเวลาต่อมา ผลจากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยไม่ได้รับการเฝ้าระวังที่ดีจึงได้มีการประชุมให้ความรู้ในเรื่องWarning singsและทบทวนแนวทางการดูแลของแพทย์ผลลัพธ์ยังพบผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤติ1ราย ในปี2556พบว่าผู้ป่วยMIได้รับการวินิจฉัยล่าช้าจากการอ่านผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจช้า/การตัดสินใจของแพทย์ ความผิดพลาดในการแปลผลและความครบถ้วนของข้อมูล ทำให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AMI ได้รับยาละลายลิ่มเลือด(Streptokinase)ช้าและระยะการให้ยายังไม่อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดแต่มีแนวโน้มที่เร็วขึ้นเฉลี่ย 47นาที

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

คลินิกผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

1.     ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา

                คลินิกผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (ARV clinic)โรงพยาบาลภูกระดึง

2.      คำสำคัญ  

                 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์, ยาต้านไวรัส

3.     สรุปผลงานโดยย่อ

-          สหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อเอช ไอ วี

-          มีการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย

-          ผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ  95 (เป้าหมาย ร้อยละ 70)

-          ผู้ป่วยให้ความร่วมมือการรับประทานยา (Adherence =100 %) เป็นจำนวน ร้อยละ 90 (เป้าหมาย ร้อยละ 90)

-          ไม่พบความผิดพลาดในการจ่ายยาให้กับผู้ป่วย (Dispensing Error) เป้าหมายไม่เกิน 1 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา

การพัฒนาคุณภาพงานวัณโรค

    1.  ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา

              การพัฒนาคุณภาพงานวัณโรค  โรงพยาบาลภูกระดึง 

        2.  ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ

          จากการดำเนินงานควบคุมป้องกันวัณโรค โรงพยาบาลภูกระดึง ที่ผ่านมา พบว่าไม่ คลินิกวัณโรค สำหรับให้บริการตรวจผู้ป่วยวัณโรค และผู้ป่วยสงสัยวัณโรค  ทำให้ผู้ป่วยวัณโรคเข้าตรวจรักษาปะปนกับผู้ป่วยทั่วไป ซึ่งอาจทำให้มีการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคให้กับผู้ป่วยทั่วไปและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องได้ เพื่อเป็นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล ผู้ป่วยวัณโรคได้รับบริการที่สะดวกรวดเร็ว และมีเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบ คลินิกวัณโรคอย่างชัดเจน  จึงควรพัฒนาคุณภาพงานวัณโรค โรงพยาบาลภูกระดึงอย่างต่อเนื่อง

ลดจำนวนครั้งของการเกิดผู้ป่วยแพ้ยาซ้ำ

1.     ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา

         ลดจำนวนครั้งของการเกิดผู้ป่วยแพ้ยาซ้ำในโรงพยาบาลภูกระดึง

2.      คำสำคัญ  

           แพ้ยา,  แพ้ยาซ้ำ, ผู้ป่วยรพ.ภูกระดึง, ผู้ป่วยแพ้ยา

3.      สรุปผลงานโดยย่อ

                จากข้อมูลของผู้ที่มาเข้ารับการบริการโรงพยาบาลภูกระดึง ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2553 – 2555  

                ปีงบประมาณ 2553 จำนวนใบสั่งยาผู้ป่วยนอก 67,357 ครั้ง จำนวนวันนอน 5,322 วัน

พบว่ามีการสั่งจ่ายยา ที่ผู้ป่วยแพ้ซ้ำให้กับผู้ป่วย ซึ่งสามารถตรวจเจอได้จากการตรวจสอบยาที่ผู้ป่วยได้กลับบ้าน โดยเจ้าหน้าที่ในตึกผู้ป่วยใน แต่ไม่มีการบันทึกข้อมูลในเชิงสถิติ

                ปีงบประมาณ 2554 จำนวนใบสั่งยาผู้ป่วยนอก 87,171 ครั้ง จำนวนวันนอน 16,058 วัน

ไม่พบการจ่ายยาที่ผู้ป่วยแพ้ซ้ำในผู้ป่วยนอก แต่ยังคงพบการสั่งจ่ายยาซ้ำในผู้ป่วย แต่สามารถตรวจเจอได้ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยา

                ปีงบประมาณ 2555 จำนวนใบสั่งยาผู้ป่วยนอก 91,124 ราย จำนวนวันนอน 12,328  ครั้ง

พบมีการจ่ายยาให้ที่ผู้ป่วยแพ้ยาซ้ำ จำนวน 1 ราย ในผู้ป่วยหลังคลอด

ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต